Alın germe, yaşlanma sonucu ya da yüz mimiklerinin aşırı kullanılması sonucu alın bölgesinde oluşan çizgilerin, derin kırışıkların giderilmesi amacıyla yapılır. Alın germe ameliyatı basit bir işlem olmayıp, büyük bir ameliyattır. Koronal insizyon ile alın ve kaşların kaldırılması konsepti 1962 yılında tanımlansa da 1974 yılına kadar face lift prosedürlerine dahil edilmedi. Daha sonra koronal insizyon ile yapılan alın germe face lift prosedürünün standart bir komponenti haline geldi. 1990’ların sonunda endoskopik yöntemle alın germe ve limitli insizyon tekniği tanımlandı. Bu tekniklerle daha kısa skar ve daha az alopesi oluştuğu ve duyu kaybının koronal insizyon tekniğine göre daha az geliştiği belirtildi. Alın Germe Endikasyonları Alın germe isteği ile gelen hastalar genellikle aile bireyleri ve çevrelerinden sürekli olarak kızgın, üzgün ve yorgun göründüklerine dair eleştiri aldıklarını ifade ederler. Bu hastalar yüzlerindeki bu ifadenin geçirilmesini isterler ve blefaroplasti operasyonu ile bu durumun kolaylıkla düzeltilebileceğini düşünürler ve daha kompleks bir operasyon gerektiğini duyduklarında şaşırırlar. Alın yaşlanmasının işaretleri: • Pitotik kaş (özellikle lateral kaş segmentinde pitoz) • Kaş derisinin orbitaya doğru sarkması ve göz kapağı derisinin fazlalığı şeklinde görülmesi • Transvers alın derisi çizgileri • Vertikal\oblik\transvers glabellar deri çizgileri Kaşta pitoz; yer çekiminin belirli kasların kontraksiyonunu aşırı zorlamasıyla oluşur. Glabellar bölgedeki depresör kasların medial segmentleri, vertikal, transvers ve oblik glabellar deri çizgilerini oluşturur. Lateral orbikularis okuli kasının kontraksiyonu, lateral kaş segmentini aşağıya çeker ve ‘crows feet’ çizgilerini oluşturur. Kaşlar gibi, kaş derisi de özellikle lateral kısmı üst orbita içine doğru sarkar. Sonuçta frontal kaslar, sarkmış olan kaş derisini refleks olarak yukarı çekmek isterler ve böylece alındaki transvers çizgiler oluşur. Hastaya alın germe yerine sadece üst göz kapağı bleferoplastisi yapıldığında, lateral kaş segmentinin progresif zayıflamasıyla, lateral kaş seviyesinin düşmesiyle orbita daha da küük görünecektir. Preoperatif Hasta Değerlendirilmesi Hastanın medikal hikayesi; ilaç kullanımı, allerji öyküsü, geçirilmiş operasyonlar, sigara ve alkol kullanımı değerlendirilmelidir. Face lift operasyonunun en yaygın komplikasyonu olan hematom için hasta özellikle hipertansiyon ve kanama eğilimini arttırıcı ilaçlar yönünden sorgulanmalıdır. Aspirin cerrahiden 2 hafta önce kesilmelidir. Warfarin (coumadin), Clopidogrel (plavix) kullanımı face lift ve alın germe için relatif kontrendikasyon oluşturur. Hipertansiyon postoperatif kanama ile en yakın ilişkili faktördür. Sıkı kontrol altına alınmalıdır. Preoperatif fotoğraflama: Hastaların preoperatif yüz asimetrisinin gösterilmesi için fotoğraf çekimi çok önemlidir. Hastalar postoperatif dönemde yüzde asimetri fark ettiklerinde bunu operasyona bağlayabilirler. Cerrahi hazırlık: Öncelikle bölgesel anatomi çok iyi bilinmelidir. Kaslar: Frontal kaslar statik ve mobil komponent olmak üzere iki kısımdan oluşur. Her frontal kasın üst yarısı daha statiktir. Alt yarıları ile serbestçe çekerler. Kaşların kalkması için yaklaşık 2.5cm hareket genişliği sağlarlar. Kaşlar kaldırıldığı zaman alt alın derisi daha derin katlanır ve kırışır. Daha fikse olan üst alın derisi, mobil olan alnın alt kısmının yumuşak dokuları tarafından sıkıştırılır ve deri ile frontal kas arasındaki dermal insersiyolarda çizgilenmeler meydana gelir. Kaşın elevasyonundaki mekanizma; frontal kasın orbikularis okuli kasını çekmesi ve kaş derisini dermal insersiyolar boyunca askıya alması ile oluşur. Bu nedenle frontal kas, kaşı ve orbikularis okuli kasını eleve eder. Her bir frontal kasın lateral marjini klinik olarak palpe edilebilen temporal füzyon çizgisiyle devamlılık gösterir ve temporal füzyon çizgisi kaşın orta ve lateral 1\3’ünün birleşme noktasından geçer. Bu nedenle frontal kas, kaşın lateral 1/3’ü üzerinde etkisizdir. Frontal kasın lateral kaş üzerinde etkisi\desteğinin olmaması ve lateral orbikular kasın belirgin fonksiyonu nedeniyle yaşlanması sürecinde kaşın laterlinde pitotik görünüm mediale göre daha erken görülür. Bu desteklenmeyen lateral kaş segment klinik olarak önemlidir çünkü başarısız alın germe işlemlerinde düzeltme için adres niteliğindedir. Her corrugator supercili kasının transvers başı, aynı taraftaki superior orbital rim medialinden köken alır ve kaşın orta 1\3’ünün hemen kaudalinde dermise insersiyo olur. Bu bilateral kaslar kaşı mediale çekerler ve vertikal glabellar deri çizgilerini oluştururlar. Her depresör supercili kası, aynı taraftaki superomedial orbital rimde corrugator supercili kasının hemen kaudalinden köken alır ve orbikularis oris kasının orbital parçasının medial lifleri ve corrugator supercili kasının oblik başı boyunca uzanarak, kaşın medialinin depresyonunu sağlar. Sonuçta oblik glabellar deri çizgileri oluşur. Procerus kası nazal kemiğin dorsumundan köken alır ve Y şeklinde ayrılarak her frontal kasın medialdeki alt sınırına ve frontal kaslar arasındaki orta alın bölümünün dermisine yapışır. Bu pozisyonda procerus kası, kaşın medial segmentinde güçlü bir depresyon oluşturur. Frontal kasın, kaş mediali üzerindeki eleve edici etkisini antagonize eder. Kronik olarak hiperaktif olan procerus kası transvers dorsal nazal çizgileri oluşturur. Fasial Plan: Kalvarium üzerindeki kalın galea planı multiple tabakalara ayrılarak alın üzerine uzanır. Her bir frontal kasın superior marjininde yüzeyel ve derin plan oluşur ve frontal kasları sarar. Derin galeal plandan orjin alan frontal kasın kaudalinde, derin galeal plan ayrılarak galeal fat padi sarar. Galeal fat padin altında, derin galeal planın en derin tabakası özellikle frontal kasın alt 2-2.5cm’lik kısmında yoğun şekilde periosteuma yapışır. Superior temporal füzyon çizgisinin hemen medialinde, galea ve periosteumun birbirine sıkıca yapıştığı ve periosteumun alttaki kemiğe sıkıca fiske olduğu yaklaşık 6mm’lik alan dışında bu bölge periosteumun frontal kemiğe gevşek olarak yapıştığı tek alandır. Temporal füzyon çizgisi lateralinde galeal plan, temporal fossanın derin temporal fasyasının üzerinde süperficial temporal fascia olarak uzanır. Derin temporal fasya temporal kası sarar. Superficial temporal fascia ve temporal bölgenin derisi, dermal fibroz insersiyolarla sıkıca bağlanmıştır ve tek bir yapı olarak hareket ederler. Superficial temporal fascianın süspansiyonu, temporal deriyi ve de kaşın lateral 1/3’ünü destekleyecektir. Bu ilişki alın germe proseduru için önemlidir çünkü, saçlı deri dışında superficial temporal fascia planından da kaşın asılmasına olanak sağlar. Temporal fossa üzerinde, superfisial temporal fascia ve derin temporal fascia planları birleşmez. Fakat, bunlar zigomatik arkın superiorunda ve arka paralel dar, transvers uzanan birleşme çizgisi oluştururlar. Bu birleşme çizgisi orbikular-temporal ligament olarak adlandırılır. Fasial sinirin frontal dalı bu çizginin hemen kaudalinden geçer. Sinirin korunması açısından klinik olarak önemli ve yol göstericidir. Duyu Siniri: Alının duyusu supraorbital ve supratroklear sinirler tarafından sağlanır (fig 50.4). Supratroklear sinir, kemiği orbita içinde terkeder ve corrugator supercili kasının medial başı boyunca uzanır. Alın derisinin duyusunu almak için 6-8 sinir dalı verir. Supraorbital sinir gövdesi orbital kemikten, üst orbital rim boyunca ve rim kenarlarının 1.5cm sefalik kısmının içinde bir noktadan çıkar ve bu nokta %90 olarak orbital notchtur. Sinir, yüzeyel ve derin dallarına ayrılır. Yüzeyel dal, alın bölgesi ve frontal skalpin anterior kenarının duyusunu almak için frontal kas medialinin yüzeyinden ilerler. Derin dal, frontal kemiğin alt 2-2.5cm’lik kısmında frontal kasın altında, periosteum ve galea arasında ilerler ve galeayı penetre ederek üzerinde dallara ayrılır. Bu dallar, galea tabakaları arasında superior temporal füzyon çizgisinin hemen medialindeki 1.5 cm genişliğinde bir bölgede frontoparietal skalpe doğru ilerler. Bu derin dal frontotemporal skalp duyusu için primer sinirdir ve kesilmesi skalpte kalıcı uyuşukluk ve duyu kaybına neden olur. Motor Sinir: Frontal kasın innervasyonu, facial sinirin 3-5 adet frontal dalı ile sağlanır ve bu sinirler her bir frontal kasın lateral sınırından kasa girerler. Bu frontal dallar aynı zamanda corrugator supercili kasının lateral sonlanmalarını ve procerus kasının superior sonlanmasını innerve eder. Facial sinirin zigomatik dalı procerus kasının inferior sonlanmasını ve kaşın diğer medial depresor kaslarını de innerve eder. Temporal alanda diseksiyon için güvenli yer (fig 50.3 de) gösterilmiştir.
Alın germe operasyonunun cerrahi amaçları; • Pitotik kaşların eleve edilmesi • Transvers alın çizgilerinin yumuşatılması • Aşağı sarkan kaş derisi korunuken üst göz kapağı derisindeki fazlalığın eksize edilmesi • Skalp saçlarının korunması • Skalp duyusunun korunması Ellenbogen, ideal kaş pozisyonu ve şekli için 5 kriter belirlemiştir; 1. Kaş mediali alar tabana dik olarak çizilen vertikal çizgiden başlamalıdır. 2. Kaş lateralde, lateral kantusla alar taban arasında uzanan oblik çizgide sonlanmalıdır. 3. Kaşın medial ve lateral sonlanmaları aynı horizontal seviyede olmalıdır. 4. Kaş apeksi gözün lateral limbusu boyunca direkt olarak çizilen vertikal çizgi üzerinde olmalıdır (Kaş apeksi orta 1/3 ile lateral 1/3 birleşme noktasıdır). 5. Kaş arkları kadınlarda supraorbital rimin üzerinde, erkeklerde ise rim seviyesinde olmalıdır. Pratik yaklaşımda postoperatif olarak kaşın pozisyonu; kadınlarda lateral kaş segmenti medialden hafif yukarıda, erkeklerde ise aynı seviyede olacak şekilde olmalıdır. Anestezi: Çoğunlukla genel anestezi kullanılsa da iv sedasyon, lokal infiltrasyon, bölgesel blok ile de sağlanabilir. Teknik: En yaygın kullanılan teknikler; koronal teknik, endoskopik teknik ve limitli insizyon tekniğidir. Tüm tekniklerde ortak basamaklar: 1. Ameliyatın başında üst göz kapağındaki aşırı deri forseps yardımı ile ölçülür. Bu aşamada, cerrahın alın flebinin transpozisyonu sonrasında orbita içinde bu aşırı derinin ne kadarının kalacağını düşünmesi gereklidir. Sadece üst göz kapağına ait olan deri eksizyon için işaretlenir. 2. Skalpteki insizyon çizgisi belirlenir ve %0.25-0.50 lidokain 1:400,000 ile 1:200,000 epinefrin solusyonu infiltre edilir. Epinefrinin tam etki göstermesi için 10 dk beklenir. İnsizyon saç folikulleri aksıne paralel yapılır. 3. Subkutan yaklaşıma geçilmeden önce galea ve periosteumun kemiğe olan sıkı yapışıklığı, superior temporal füzyon çizgisinin hemen medialindeki 6mm genişlikteki hat boyunca ve supraorbital frontal kemik boyunca serbestleştirilerek daha sonra yapılacak alın flebinin mobilizasyonuna olanak sağlanır. Orbital rim üzerinde yumuşak doku diseksiyonu yapılırken, supraorbital sinirin derin dalı, alnın 2-2.5cm’lik alt kısmında galea ve periosteum arasında görülerek korunmalıdır. Koronal teknik: Koronal insizyon tekniği (fig 50.6) da gösterildiği gibi frontal saç çizgisinin 7-9 cm posteriorunda yapılan bir insizyonla başlar. Hasta isterse, alın yüksekliğinin kısaltılması için, alın derisi frontal saç çizgisi anterioruna yapılan alternatif bir koronal insizyon ile eksize edilebilir. Alın flebi; frontal kemik üzerinde subgaleal, subperiosteal veya subkutan olarak, temporal fossada ise superfisiyal temporal fasya altından eleve edilebilir. Her ne kadar supraorbital sinirin derin dalı subkutan diseksiyonla korunabilirse de oldukça zordur. Galea boyunca palpable superior temporal füzyon çizgisinin medialindeki 1.5cm’lik alanda yapılan insizyon ile skaplte duyu kaybı oluşması muhtemeldir. Çünkü supraorbital sinirin derin dalı kesilmiş olur. Alın flebi elevasyonundan sonra glabellar deri üzerinde etkili olan kaslar görülerek kesilir veya modifiye edilir. Bazı cerrahlar kasları koter ablasyonu veya parsiyel eksizyon ile modifiye ederler fakat bu teknikler çoğunlukla yumuşak alın çizgileri oluşturmak için yetersiz olur. Mobilize edilen alın flebi posterior skalp insizyonu boyunca vertikal yönde, kaşlar istenilen yere gelinceye kadar transpoze edilir. Üst üste gelen deriler eksize edilerek kesiler süture edilir. Koronal insizyon tekniğinin avantajı basit olması ve geniş görüş alanı sağlamasıdır. Dezavantajı ise uzun skar dokusu oluşturması ve eğer subkutan diseksiyon planı kullanılmaz ise uzun süreli veya kalıcı duyu kaybına neden olmasıdır. Endoskopik teknik: Her iki temporal bölgeye koronal, frontal bölgeye ise vertikal olarak yapılan 3-5 adet skalp insizyonu ile başlar. Başlangıç diseksiyonu üst alında yapılan insizyonlar boyunca subperiosteal veya subgaleal seviyelerde, temporal fossada ise superfisial ve derin temporal fasya arasındaki güvenli bölgede, endoskop yerleştirilmeden önce yapılır. Superior orbital rim boyunca olan yumuşak doku yapışıklıklarının serbestleştirilmesi ve glabelladaki kasların modifikasyonu ise endoskopi altında yapılır. Alın flebinin serbestleştirilmesi ve transpoze edilmesi sonrası superfisiyal temporal fasya transvers temporal skalp insizyonu boyunca süturlarla derin temporal fasyaya tespit edilir. Bu süturlar lateral kaş segmentini stabilize eder. İstenirse vertikal skalp insizyonları boyunca kortikal kemiğe açılan deliklere medial kaş segmenti fikse edilebilir. Gömülü absorbable alın sabitleme cihazı klinik uygulamada kullanılabilir. Bu cihazın bir ayağı kemiğe açılmış olan deliklere konulur ve diğer taraftaki multiple kancalar alın flebi altına geçirilerek onu destekler. Daha sonra cilt kesileri süture edilir. Tekniğin avantajı; sınırlı insizyon ve kontrollu diseksyon yapılmasıdır. Dezavantajı ise; pahalı olması, uygulamasının tecrübe ve deneyim istemesi, küçük bir insizyon ile alın flebinin sağlam olarak tespit edilmesinin ve desteklenmesinin zor olmasıdır. Sınırlı İnsizyon Tekniği: Bu teknik diğer iki tekniğin karışımıdır. Bilateral 4.5cm’lik temporal insziyonlarla girilerek alın flebi frontalde subperiosteal, temporal bölgede ise superfisiyal ve derin temporal fasya arasındaki planda direkt görüş ile kaldırılır. Glabellar deriye etki eden kaslara klasik blefaroplasti insizyonu ile ulaşılır. Procerus kası dışında glabellar deriye etki eden tüm kaslar üst göz kapağı insizyonu boyunca direkt görüş ile modifiye edilir. Procerus kası ise üst blefaroplasti insizyonunun medial ucunda direkt görüş olmadan kesilir. Hipertonisitenin kontrolü için basit bir kesik yeterli olur. Superior temporal füzyon çizgisinin mediali boyunca yer alan ve süperior ve lateral orbital rim boyunca uzanan kemikle yumuşak doku arasındaki yapışıklıkların tamamının serbestleştirilmesi ile alın flebi, kaş laterali preoperatif olarak planlanan seviyeye gelinceye kadar sefalik yönde transpoze edilir. Alın flebinin superfisiyal temporal fasyası, altındaki stabil derin temporal fasyaya 2-0 süturlar ile tespit edilir. Flebin transpozisyonu ile oluşan skalpteki aşırı dokular eksize edilmez. İnsizyonlar gerginlik olmadan kapatılmış olur. Skalpin gerilimsiz kapanması postoperatif saç kaybı riskini azaltır. Bu prosedur ile oluşan skalp fazlalıkları 6-8 hafta içinde düzelir. Kaş mediali fizyolojik olarak medial segmentin depresörleri zayıflatıldığında, frontal kas tonusuna bağlı olarak 3-4 mm kadar eleve olur. Bu miktar çoğunlukla yeterlidir. Tekniğin avantajı; limitli skalp insizyonu ve skalp duyusunun korunmasıdır. Ayrıca endoskopik cihazlara ihtiyaç yoktur. Özellikle pitotik kaşları ve erkek tipi kelliği olan hastalar için iyi bir tekniktir. Dezavantajı ise; diseksiyon sırasında sınırlı görüş vardır ve lokal anatomi açısından tecrübe gerektirir. Üst göz kapağı blefaroplastisi ile kombine yapılan herhangi bir alın germe prosedüründe, transvers alın çizgileri frontal kas modifikasyonu yapılmadan yumuşar. Blefaroplasti ve alın germe prosedürleri birlikte aşırı olan üst göz kapağı derisinin eliminasyonuna aynı zamanda kaşta refleks elevasyon ve alın çizgilerinin de azalmasına olanak sağlar. Postoperatif Bakım: Hastalar postoperatif dönemde alın bölgesinde uyuşukluk ve gerginlikten şikayet ederler. Blefaroplasti sebebi ile hastalar 3-4 gün gözlerini kapayamazlar. Korneanın korunması için gerekli damlalar kullanılmalıdır. Eğer bu durum aşırı ise geçici lateral tarsorafi 5-7 gün için uygulanabilir. Pansuman ilk gün açılır, drenler ilk gün çekilir. Hasta 2. gün saçlarını yıkayabilir. Ödem 2-3. günlerde artar daha sonraki 2-3 günde sabitleşir ve azalır. Sütur veya staplerler 10-14. günlerde alınır. Komplikasyonlar: Skalp insizyonu gergin kapatılır ise skalpte skar ve alopesi oluşur. Bu durumdan korunmak için gerginlik kapama sırasında galea veya superfisial temporal seviyenin altında bırakılmalıdır. Facial sinirin frontal dalının traksiyonuna bağlı palsi geçicidir fakat geri dönüşü birkaç hafta alabilir. Kalıcı frontal kas palsisi çok nadir görülür. Operasyondan önce bu durum hastaya mutlaka anlatılmalıdır.Koronal insizyon yaklaşımı ile skalpte uzun süreli veya kalıcı duyu kaybı oluşabilir. Orta ve alt yüz germe prosedürlerinden farklı olarak hematom nadirdir. ALINTIDIR!
